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中央发布深化医保改革28条意见

3月5日傍晚,新华社发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,立即引起政府、市场的巨大反响。《意见》虽从深化医保改革入手,却深入涉及整个“三医联动”改革,被各界普遍认为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。《意见》重点:
《意见》以中共中央、国务院名义发布,是自1998年“44号文”发起建立中国医保制度以来,级别最高的医保文件。
医保总体改革框架为:“1目标+4机制+2支撑”
1-目标:力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
4-机制:待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管。
2-支撑:医药服务供给和医疗保障服务。
改革个人账户,全面落实地市统筹,是《意见》中具有开创性的提议。
全面肯定、吸收近年来医保改革,尤其是国家医保局成立两年来的改革成效,要求进一步贯彻实施。
医保支付方式改革的方向是完善总额预算办法,推进大数据应用,逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合型支付方式。
响应新冠疫情,提出重大疫情医疗救治费用保障机制,应对未来突发重大公共卫生事件。

看点1 医保改革怎么改?
——医保覆盖全民,减轻贫困群众医疗负担
国家医保局相关负责人介绍,目前,我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网,全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人,覆盖面稳定在95%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大,整体运行稳健可持续。
不过,医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。主要表现在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同等方面。
“此次医疗保障制度改革总体考虑是围绕坚持和完善中国特色社会制度的宏大主题,从增进民生福祉出发,着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。”国家医保局这位负责人表示。
从改革意见的表述中,此次改革提出的基本原则中明确提到,“坚持促进公平、筑牢底线,提高制度的公平性、协调性,逐步缩小待遇差距,增强普惠性、基础性、兜底性保障”以及“增强医保、医疗、医药联动改革的协同性,增强医保对医药服务领域的激励约束作用”等方面内容。
特别是针对公众关心的医保待遇问题,意见提出坚持和完善依法覆盖全民的基本医疗保险制度,职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,体现多缴多得的原则。
改革还提出,要改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制;增强医疗救助托底保障,通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施,进一步减轻贫困群众医疗负担;强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接。

看点2 重大疫情发生有哪些医保制度保障?
——探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度
据国家医保局介绍,新冠肺炎疫情发生以来,国家医疗保障局全力做好患者医疗救治费用保障工作,明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”,陆续出台了系列专项政策。
据悉,今年以来,在防疫期间,将国家卫生健康委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围,通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用;迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金,异地就医不受备案等规定限制,一律实行先救治、后结算。
同时,在科学研判基金承受能力基础上,国家医保局明确参保单位和个人可延期缓缴医疗保险费,指导各省份阶段性减征职工基本医疗保险费,减轻企业负担、支持企业复工复产。
此次改革就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排。明确提出在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。
同时,意见还提出,探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

看点3 医保制度会有哪些变革?
——探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理
合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。此次意见强调,要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制,切实加强基金运行管理,加强风险预警和防范,坚决守住不发生系统性风险底线。
国家医保局相关负责人介绍,改革将完善筹资分担和调整机制,建立基本医疗保险基准费率制度,均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,加强财政对医疗救助投入。
未来还将巩固提高统筹层次,全面做实基本医疗保险市地级统筹,探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,鼓励推进省级统筹,做大做强基金“池子”,增强基金抗风险的能力。
在加强基金风险防范方面,改革提出科学编制医疗保障基金收支预算,全面实施预算绩效管理,实现基金中长期精算平衡,健全基金运行风险评估、预警机制,确保基金运行稳健可持续。

看点4 医保支付方式有哪些变化?
——探索医疗服务与药品分开支付
医保支付是保障优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。改革意见提出,要建立管用高效的医保支付机制,聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,更好保障参保人员权益。
具体会采取哪些改革措施?国家医保局相关负责人介绍,我国将完善医保目录动态调整机制,健全医保目录动态调整机制,推动医保准入谈判制度更加成熟,持续优化医保目录,逐步实现全国医保用药范围基本统一。
同时,创新医保协议管理,及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,建立健全跨区域就医协议管理机制,注重加强对定点机构履行协议的监督考核。
在推进医保支付方式改革方面,将完善医保基金总额预算办法,推进大数据应用,逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主,按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式,探索医疗服务与药品分开支付。

看点5 如何管好“保命钱”?
——医保基金监管发挥“第三方力量监管和社会监督的作用”
“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’。国家医疗保障局组建以来,始终把维护基金安全作为首要任务,不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。”国家医保局这位负责人介绍。
在监管医保基金方面,改革也明确提出,要改革医保基金监管体制,总结地方实践探索经验,健全基金监管体制机制,建立内外联动的综合监管体系,发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用,切实强化医保基金监管能力配置。
同时,创新基金监管方式,建立监督检查常态机制,充分运用信息化手段发现和处置线索,进一步用好飞行检查,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。
守护好“保命钱”,还将保持打击欺诈骗保高压态势。改革提出加快制定完善医保基金监管相关法律法规,推动监管有法可依,推行守信联合激励和失信联合惩戒,坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

来源:网络
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